tüp bebek

Tüp Bebek Tedavisi – Soru ve Cevaplar 3

TEKRARLAYAN TUTUNMA BAŞARISIZLIĞINDA HANGİ TESTLERİ YAPIYORUZ?
TİB (tekrarlayan implantasyon/tutunma başarısızlığı), daha önce 3 veya daha fazla kereler yapılan tüp bebek denemeleri ile iyi embriyolar transfer edilmesine rağmen gebe kalamama durumunda kullandığımız bir terimdir. Bu gibi olgularda genellikle altta yatan sebep olabilecek bazı durumları ortaya koymak için birtakım testler uygulamaktayız; çiftin ikisinden beraber istenen periferik karyotip dediğimiz genetik testler ile muhtemel kromozom problemini araştırmak, rahim iç duvarı dediğimiz endometrium tabakasını değerlendirmek için rahim filmi (HSG) çekmek veya histeroskopi denilen operasyonu gerçekleştirmek, kadına ait muhtemel kan pıhtılaşma sorunlarını ortaya koymak için pıhtılaşma mekanizmaları ile ilgili birtakım kan testleri istemek, prolaktin hormonu problemlerini ve de tiroid bezi kaynaklı sorunları ortaya koymak için PRL ve TSH testleri istemek yeni bir deneme öncesi değerlendirilmesi gereken noktalardır.

EMBRİYO GLUE (TUTKAL – YAPIŞTIRICI) NEDİR?
Embryo glue, embriyo transferi sırasında kullanılan yeni bir kültür ortamıdır. İçerisinde bulunan hyaluronan adlı maddenin etkisiyle, embriyonun rahim içerisinde tutunma şansının arttığı gösterilmiştir. Aslında bu artışta en önemli rolü embriyoların laboratuar şartlarında büyütülmesi ile ilgili gelişmeler oynamaktadır. Tüp bebek uygulamalarında üreme hücreleri anne vücudunda değil, laboratuar şartlarında birleştirilmekte ve embriyolar özel sıvılar içerisinde, aynı anne karnındaki gelişimlerini taklit edecek şekilde büyütülmektedir. Tüp bebek uygulamalarında tedavinin verimliliğini kısıtlayan önemli noktalardan birisi de budur. Laboratuar şartları hiçbir zaman anne vücudunun sağladığı özellikleri tam olarak taklit edemeyecektir. Ancak, laboratuar şartlarındaki gelişmeler her geçen gün bu benzerliği arttırmakta, bu durumda direkt olarak tedavi başarısına yansımaktadır. Embriyo-yapıştırıcı özel bir kültür ortamının ticari adıdır. Bu kültür ortamı embriyoların rahim içerisine transferi sırasında, embriyoların kateterde içerisinde barındıkları ve rahim içerisine transfer sırasında embriyoları taşıyan sıvıdır. Bu sıvının özelliği içerisinde bulunan hyaluronan adlı maddedir. Bu maddenin embriyo transferi kültür sıvısına eklenmesinin, embriyoların rahim içerisinde tutunma şansını arttırdığı ancak embriyo glue kullanımının gebelik şansını arttırdığına dair bir çalışma yoktur. Hyaluronan bu güne kadar tıbbın pek çok diğer branşında önemi kanıtlanan, hücreler arası bağlantılar ve dokuların kendine has farklı özelliklerini belirlemede rol oynayan bir maddedir. Bu maddenin embriyo- endometrium arasındaki ilişkide ne şekilde bir rol oynadığı net olarak bilinmemektedir. Tedavide en önemli noktalardan birisi iyi kalitede yumurta hücresi gelişimini sağlamaktır. Bu noktada kişiye uygun ilaç protokolünün ve ilaç dozunun doğru seçilmesi, yumurta gelişiminin takibinin doğru ve özenli bir şekilde sürdürülmesi, çatlatma iğnesinin doğru zamanda yapılması, yumurta toplama ve embriyo transferi işlemlerinin en sağlıklı şekilde gerçekleştirilmesi gerekir. Embriyolar rahim iç duvarına yapıştırılamaz. Embriyo (eğer sağlıklı ise) rahim iç duvarına tutunma işlemini kendisi gerçekleştirir. Tutunma potansiyeline sahip olmayan bir embriyonun herhangi bir işlem veya bir madde aracılığı ile rahim iç duvarına yapıştırılması söz konusu olamaz.

EMBRİYONUN ZARININ İNCELTİLMESİ – ASSISTED HATCHING (AHA) KİMLERE VE NASIL UYGULANIR?
Assisted hatching (AHA) : Embriyonun rahim duvarına tutunmasını kolaylaştırmak için, etrafını saran zarın inceltilmesi ya da açıklık oluşturulması işlemidir. 35 yaş ve üzerindeki olgulardan elde edilen embriyolara, embriyoyu saran zarın kalın olduğu durumlarda, yavaş bölünen embriyolara, daha önceki denemelerinde iyi kalitede embriyo transferine rağmen gebelik elde edilememiş olgulara, FSH hormonu sınırda ya da yüksek olan olgulara (12 MIU/ml ve üzeri), embriyo biyopsisi yapılacak embriyolara, dondurma – çözme sonrası elde edilmiş embriyolara AHA uygulanır.

AHA kimyasal, mekanik ya da lazer yöntemiyle yapılabilir. Bu işlemin özellikle kalın zarla çevrili ve yavaş gelişen embriyolarda, embriyo ile rahim duvarı arasındaki uyumu sağladığı ve tutunmayı arttırdığı düşünülmektedir. Merkezimizde transfer öncesi tüm embriyolara rutin olarak AHA (embriyo zarının inceltilmesi işlemi) uygulanmaktadır.

RAHİM İÇİ POLİPLER VE MYOMLARIN TÜP BEBEK TEDAVİSİNDE ÖNEMİ NEDİR?
Polip dediğimiz rahim iç duvarı yani endometrium kaynaklı iyi huylu yapılar boyutları doğrultusunda öneme sahiptir. Genellikle 1 cm altındaki poliplerin tedavi neticesine ve gidişatına etki etmediği kabul edilmektedir. Bu boyutun üzerinde polip varlığında ise histeroskopi denilen bir işlem ile bu yapının tedavi öncesi çıkarılması gerekmektedir. Myom rahimin kas tabakasından kaynaklanan genellikle iyi huylu bir tümördür. Myom varlığında öncelikle myomun yeri, özellikle endometriuma yakınlığı ve de endometrial kavite denilen embryonun yerleşeceği yerin bütünlüğünü ve düzgünlüğünü bozup bozmadığı önemlidir. Eğer endometrial kaviteye baskı yapıyor ve embryonun yerleşimini engelleyecek yerde ise mutlaka tedavi öncesi histeroskopi ile çıkarılmalıdır. Endometriuma zarar vermeyen myomların ise boyutu önemlidir ve genellikle 7 cm. üzeri myomların çıkarılması düşünülebilir. Bu boyuttaki myomlar gebelikte büyüme yaparlarsa sorun oluşturabileceği için cerrahi gerekmektedir. Fakat eğer kadın yaşı ileri ise, yani 38 yaş üzeri ise, yine zaman kaybetmemek için ameliyat öncelikli olmayıp hemen tedaviye geçilebilir. Özetle, myom varlığında myomun yeri, büyüklüğü, kadın yaşı ve varsa önceki tedavileri göz önüne alınarak ameliyat kararı verilmektedir. Genellikle myom ameliyatlarından 4–6 ay sonra tedaviye geçilmelidir.

ENDOMETRİOMA (ÇUKULATA KİSTLERİ) VARLIĞI TÜP BEBEĞİ NASIL ETKİLER?
Endometrioma ya da çikolata kisti olarak bilinen yapılar yumurtalıklarda yer alan ve yumurtalık kapasitesini yani yumurta sayısını ve gelişimini etkileyebilen yapılardır. Fakat bu yapıların da boyutu önem arz etmektedir. Genellikle 3 cm. altındaki endometrioma kistleri ameliyat gerektirmemektedir. Daha büyük olanlarda ise her hastada ameliyat düşünülmeyebilir. Yumurtalıkların ultrason ile değerlendirmesi, hastanın yaşı ve varsa daha önceki denemeleri göz önüne alınarak ameliyat kararı verilmelidir.

SIS (SALİN İNFUSİON SONOGRAFİ, RAHİM İÇİNE SIVI VERİLEREK YAPILAN ENDOMETRİUM DEĞERLENDİRMESİ), KİMLERE, NEYE GÖRE, NASIL, NE ZAMAN YAPILIR VE ÖNEMİ NEDİR?
SIS (salin infusion sonografi), ultrason ile yapılan muayene sırasında rahim iç duvarı dediğimiz endometrium ile ilgili şüpheli bir görünüm, polip ya da myom görüntüsü olduğunda, ultrasonografi eşliğinde rahim içine sıvı verilerek yapılan bir işlemdir. İnce bir kateter yardımıyla verilen sıvının etkisi ile rahim iç duvarı kaynaklı myom, polip ve yapışıklıklar hakkında bilgi edinilebilmektedir. Bu işlem anestezi gerektirmez ve ciddi bir ağrı oluşturmaz. Genellikle adet bittikten sonraki bir hafta içinde yapılması önerilmektedir. HSG ise (histerosalpingografi, rahim filmi), yapılan değerlendirmeler sonucu sperm problemi olmayan çiftlerde, kadının tüpleri ile ilgili bir sıkıntı olup olmadığını ortaya koymakta birinci derecede kıymetli bir tetkikdir. Rahim filmi yine rahim içine verilen bir sıvının tüplerden geçişi sırasında çekilen bir tür röntgen filmidir. Rahim filminde verilen sıvı yağlı veya su bazlı olabilmektedir. Bu teknik bir konu olup filmi çeken kişinin kararıdır. Rahim filmi çekimi sırasında da ciddi bir ağrı, acı olmamaktadır. Bazen, özellikle ilişki esnasında sıkıntısı olan hanımlarda, anestezi gerekebilmektedir. Rahim filmi ile tüplerin geçirgenliğinde, yapısında problem olup olmadığı anlaşılabildiği gibi rahim iç duvarı kaynaklı problemler de tespit edilebilmektedir. Genellikle adet bitimi sonrasındaki ilk 3–4 gün film çekimi için en uygun günlerdir.

Histeroskopi ise, rahim içinin gözle görülerek incelenmesini sağlayan bir tür operasyondur. Anestezi eşliğinde veya lokal anestezi ile muayenehane şartlarında yapılabilen küçük bir operasyondur. Fakat büyük bir polip veya myom varlığında ameliyathane şartları gerekebilir. Rahim içine sıvı verilerek veya ultrason veya da rahim filmi ile, rahim içinde bir problem tespit edildiğinde ya da şüphede kalındığında, mutlaka tüp bebek tedavisi öncesi histeroskopi ile rahim içi görülmelidir. Özellikle rahim içi yapışıklıların, poliplerin veya rahim içi kaynaklı myomların teşhis ve de aynı anda tedavisinde yani çıkarılmasında tek yöntem histeroskopidir. Histeroskopide, ucunda optik bir cihaz olan ince bir alet ile rahim ağzında geçilerek rahim içi gözle görüntülenmektedir. Bu sırada tespit edilen problemli yapılar ortadan kaldırılabilmektedir. Genellikle işlemden 2–4 saat sonra hasta klinikten ayrılıp evine dönebilmektedir. Bu işlem için de en uygun zaman adet bittikten sonraki bir haftalık dönemdir.

LAPAROSKOPİ NE ZAMAN, KİMLERE YAPILIR?
Laparoskopi, göbekten bir iğne ile girilerek karın içinin gözlenebildiği endoskopik bir ameliyattır. Tüplerle ilgili sıkıntı olan hastalarımızda tüplerdeki hasarı ve problemi ortaya koymada altın standart denilen en iyi yöntemdir. Genellikle yine adet bitimi bir hafta içinde ve anestezi altında yapılır. Hastanede 4–6 saat kalındıktan sonra eve gidilebilir. Fakat tüplerle ilgili ciddi problemler varsa, örneğin büyük bir hidrosalpenks çıkarılmış veya karın içi çok yapışık olarak tespit edilmiş ise, bu gibi durumlarda bir gece hastanede yatış ve gözetim önerilmektedir. Yapılan değerlendirmeler neticesi hiçbir problem tespit edilmeyen çiftlerde de laparoskopi ile tüplerin durumu kesin olarak ortaya konabilir. Yani laparoskopi, çocuk sahibi olmak için başvuran ve yapılan testlerde problem tespit edilemeyen çiftlere, rahim filmi ile tüplerinde problem olduğundan şüphelenilen çiftlere, rahim filmi veya ultrason ile büyük hidrosalpenks tespit edilen ve bu yapıların çıkarılması gereken kadınlara önerilen ve faydası olduğu ortaya konan endoskopik bir ameliyattır.

HİDROSALPENKS’İN (KANALLARDA SIVI BİRİKMESİ) TÜP BEBEK TEDAVİLERİNE ETKİSİ NEDİR?
Hidrosalpenks, tüplerin tıkanıklığı sonucu oluşan, tüpün içi sıvı dolu şişkin olan kısımlarına verilen isimdir. Hidrosalpenks genellikle rahim filmi ile ve bazen de ultrason muayenesi sırasında tespit edilebilmektedir. Hidrosalpenks varlığında tüp bebek tedavilerine geçilmesi bir takım riskler taşımaktadır. Tüpün bu içi sıvı dolu şiş kısımlarının içindeki sıvı geri kaçış ile rahim içine geçerek tüp bebek tedavisi sonunda rahime transfer edilen embryoların tutunmalarını zorlaştırabilmektedir. Bu sebeple özellikle büyük çaptaki ve ultrason ile de gözlenebilen hidrosalpenkslerin tedavi öncesi çıkarılması önerilmektedir. Ultrason ile görülmeyen fakat rahim filmi ile hidrosalpenks olduğu ortaya konan hastalarda ise önce laparoskopi yapılarak bu yapılar hakkında kesin fikir edinilebilir veya direkt tedaviye geçilebilir. Bu yapıların çıkarılmasında açık ameliyat yapılabildiği gibi genellikle laparoskopi denilen endoskopik bir ameliyat ile yaklaşım daha çok tercih edilmektedir. Laparoskopide göbekten bir iğne ile anestezi altında karın içine girilerek birtakım aletlerle bu yapılar çıkarılabilmektedir. Karın içinde çok yapışıklık olan hastalarda veya yaşnedeniyle tüpün çıkarılmasının yumurtalık rezervine zarar verme olasılığı olan kişilerde ise bu yapıların rahim ile olan ilişkisi laparoskopi sırasında kesilebilmektedir

PCOS NEDİR?
Polikistik over sendromu olarak adlandırılan ve halk arasında yumurtalıklarda birçok kist varlığı olarak tanımlanan durum genç kadınlarda oranında, çocuk sahibi olmak isteyen kadınların da % 25–45 de görülmektedir. Bu tanımlamanın nedeni ise hastalardaki tipik ultrasonografi bulgusudur; yumurtalıkları bir gerdanlık şeklinde saran birçok folikül yan yana dizilmiştir. Ayrıca düzenli adet görememe şikayeti çok sıktır. Uzun aralıklarla adet görme, bazı hastalarda ise adet görememe şikayeti sözkonusudur. Aşırı kıllanma ve kilo artışı da sıklıkla eşlik eden bulgulardır. Çocuk sahibi olmak amacıyla infertilite merkezlerine başvuran kadınlarda en sık karşılaşılan sorunlardan biridir, çünkü bu kadınların yumurtalıklarında düzenli yumurta gelişimi olmamaktadır. Aşırı kilo alımı ise tüylenme artışı ile birlikte durumu daha da olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle hastalarımıza ilk önerimiz kilo vermeleri yönündedir. Kilo vermeyi başaran ve boy/kilo indeksinin 28 kg/m2’ nin altına indiği hastalarda tedaviye olumlu yanıt oranı artmakta, hatta kendiliğinden gebelikler görülebilmektedir. Bu hastalarda artmış insülin direnci söz konusudur, insülin duyarlığını arttıran ilaçlardan biri olan metforminin kullanımı başarıyı arttırmaktadır. Çocuk isteyen kadınlara yumurta gelişimini sağlayan ilaçların (klomifen sitrat, rec – FSH) uygun şekilde ve dozda uygulanması ile büyük oranda gebelik elde edilmektedir. Başarılı olunamayan olgularda tüp bebek tedavisi de denenebilir.

OBEZİTE (ŞİŞMANLIK) ÇOCUK SAHİBİ OLMAYI ETKİLER Mİ?
Vücut tartısının boya göre normalden fazla olması vücut kitle indeksi ile belirlenir. Body Mass Index (BMI):kg/m2 olarak hesaplanır. Bu değerin >30 kg/m2 olması durumunda kadınlarda düzenli yumurta gelişiminin olumsuz etkilenebileceği ifade edilmektedir. Tüp bebek uygulamalarında da bu olgularda yumurtalıkların hormon ilaçlarına cevabı daha az olmakta ve az sayıda folikül gelişmektedir. Ayrıca yağ dokusunun vücuttaki dağılımı da önemlidir. Artmış bel /kalça çevresi oranı yani santral (merkezi) obezite bazı hormonal düzensizlikler ve insülin direnci ile birlikte olduğunda gebe kalmayı da olumsuz etkiler. Gerekirse endokrinolojik (hormon hastalıkları uzmanı) konsültasyonla, diyetisyen eşliğinde yapılacak uygun diyet ve egzersiz ile kilo verdikten sonra tedaviye başlanması hem gebelik şansını arttıracak, hem de hastaları gebelikte oluşabilecek obeziteye bağlı sorunlardan da koruyacaktır. Bunlar arasında hipertansiyon, gebelikte gözlenen diyabet, iri bebek, zor doğum ve doğum sonrası bebeğe ilişkin bazı sorunlar sayılabilir.

METFORMİN (GLUKOFAJ, GLİFOR, GLUKOFEN) KULLANIMI NE ZAMAN GEREKLİDİR?
Metformin şeker hastalığının tedavisinde uygulanan bir ilaç olmakla birlikte, kadınlarda en sık infertilite nedenlerinden biri olan polikistik yumurtalık sendromunda da insülin duyarlılığını arttırmak amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu hastalarda yüksek kan insülin düzeyleri, artmış insülin direnci, aşırı tüylenmeye yol açan yüksek androgen hormonları bu ilacın ortalama 2 aylık kullanımı sonrası düzelmekte; hastaların düzenli adet görmesi ve normal yolla hamile kalması da mümkün olabilmektedir. Metforminin ülkemizde bulunan formları glifor, glucophage, glukofen, gluformin şeklindedir. Yemeklerle birlikte günde 3 kez 500 mg. veya günde 2 kez 850 mg. alınması önerilmektedir. İlaca başlamadan önce karaciğer ve böbrek fonksiyonları kontrol edilmelidir. Oluşabilecek bulantı, ishal gibi yan etkiler genellikle bir hafta içinde azalır. Metformin kullanımına tedavi süresince ve gebeliğin 8–10.haftalarına kadar devam edilmektedir. Bu ilacın kulanımı sonrası anormal bebek doğumuna ilişkin bilgi bulunmamaktadır.

EMBRİYONUN İYİ GELİŞİM KRİTERLERİ NELERDİR?
Mikroenjeksiyon ya da tüp bebek işleminden; 16–20 saat sonra (1.gün) döllenme izlenir. 48 saat sonra (2.gün) 3–4 hücreli embriyolar izlenir. 72 saat sonra (3.gün) 6–8 veya daha fazla hücre içeren embriyolar izlenir ve hücreler arası birleşme başlar. 4.günün sabahında hücre sayısı net sayılamamakta, morula dönemine ulaşan embriyolar oluşmaktadır. 5. veya 6. gündeki embriyoya blastosist adı verilir ve hücre sayısı 60 tan fazladır. Bu kriterlere sahip olan embriyolar normal gelişen embriyolar olarak değerlendirilir.

EMBRİYO SEÇİMİNİ NASIL YAPIYORUZ – ÇOĞUL GEBELİĞİ NASIL ÖNLÜYORUZ?

Embriyo transferi genellikle döllenmenin hemen sonrasındaki günde yani 2. gün ile 5. gün arasında yapılabilir. Transfer edilecek embriyoları seçerken hekim, embriyolog ve hastanın birlikte kaç adet embriyo transferi yapılacağına karara vermesi gerekir. Bu kararı verirken öncelikle ülkemizdeki yönetmeliklere göre eğer geçerli bir sebep yoksa transfer edilecek embriyo sayısının 3 ile sınırlandırıldığını belirtmekte yarar vardır. Kötü embriyo gelişimi ve ileri anne yaşı gibi durumlarda bu sayı artabilir. Merkezimizde geçerli olan kriterlere göre daha önceden başarısız denemeleri olmayan, en iyi kalite (top quality) denilen embriyolara sahip ve 35 yaşından genç bayanlarda iki adet embriyo verilmesi prensibi benimsenmiştir. Bu sayı, kadının yaşı arttıkça, daha önceki başarısız denemelerin varlığında ve transfer edilecek embriyoların kalitesinde azalma olduğu sürece artabilir ancak 4 den fazla embriyo verilmesinin gebelik şansını arttırmadığı bilindiğinden çok nadir durumların dışında bu sayının üstüne çıkılmamaktadır. Ayrıca embriyolardan genetik araştırma yapıldığında sonuçlar sayıyı kısıtlayıcı da olabilmektedir. Örneğin sağlıklı genetik yapıya sahip olan tek embryosu olduğu ya da HLA (Doku uyumluluğu) uyumu açısından tedavi ve araştırma yapılan hastalarda bu incelemeleri sonuçlarına göre embriyo sayısı belirlenmektedir.

EMBRİYOLARIN HANGİ GÜNDE TRANSFER EDİLECEĞİNE NASIL KARAR VERİLMEKTEDİR?
Kadının yaşı, hangi nedenle tüp bebek tedavisi yapıldığı, varsa daha önceki denemelerinin sonuçları, embriyo gelişim özellikleri, preimplantasyon genetik tanı yapılıp yapılmayacağı, elde edilen yumurta sayısı, gelişen embriyo sayısı ve embriyonun günlük gelişim hızı gibi kriterlere bakarak hangi günde transfer yapılacağına karar verilmektedir. En erken 2. günde en geç ise 6. günde olmak üzere 2, 3, 4, 5 ve 6. günlerde transfer yapılabilmektedir.

EMBRİYOLARI BLASTOSİST DÖNEMİNE KADAR BEKLETMEYE NASIL KARAR VERİLİR, YARARLARI NELERDİR?
Elde edilen yumurta sayısı, kalitesi, döllenmiş yumurtanın (zigot) özellikleri, embriyonun günlük gelişme ve bölünme hızına göre embriyoları 3.günden daha ileriye büyütebilmek mümkündür. Doğal gebeliklerde embriyonun rahim içine ulaştığı dönem blastosist dönemidir. Rahim içi bu dönemdeki embriyoyu daha rahat kabul etmekte ve embriyo-rahim içi uyumluluğu bu dönemde en yüksek düzeye ulaşmaktadır. Bu nedenle blastosist dönemine ulaşmış 5. veya 6. gün embriyolarının transferi hem rahim içi tutunmayı arttırmak ve hem de daha az sayıda embriyonun rahim içine yerleştirilmesine imkan sağlanarak çoğul gebelik riskinden korunmak amacı ile daha avantajlıdır.

Kaynak: Dr. Selman Laçin

Soyleyeceklerim Var